CAG protocol | Centrum Integrale Psychiatrie

Onderstaand is als artikel geplaatst in het Tijdschrift voor Psychiatrie in mei 2010

download als PDF

Protocol voor complementaire en alternatieve geneeswijzen
Naar een verantwoorde toepassing binnen de ggz

H.J.R. Hoenders, M.T. Appelo, H. van den Brink, B.M.A. Hartogs, C.J.J. Berger, H. H. Tamsma

Samenvatting

Complementaire en alternatieve geneeswijzen (CAG) zijn onderwerp van verhitte debatten. Er zijn vele vooroordelen voor en tegen CAG. Binnen het Centrum Integrale Psychiatrie (CIP) van Lentis worden onder strikte voorwaarden naast reguliere behandelingen tevens CAG aangeboden. Vanwege het controversiële karakter en de potentiële gevaren is hiervoor een protocol opgesteld dat in dit artikel wordt gepresenteerd.

Trefwoorden: complementaire en alternatieve geneeswijzen, protocol, integrative medicine.

Complementaire en alternatieve geneeswijzen (CAG) zijn onderwerp van verhitte debatten. Het overlijden van Sylvia Millecam en de (tucht)rechtszaken die erop volgden hebben de discussies hierover doen oplaaien. De standpunten van voor- en tegenstanders lijken gebaseerd op een aantal veel voorkomende vooroordelen. Echter, voor patiënten en behandelaren wordt niet duidelijk wat wel werkt en veilig is en wat niet, terwijl ongeveer de helft van de bevolking gebruik maakt van CAG (Bodeker & Kronenberg, 2002).

Patiënten zoeken op internet informatie over CAG. Deze is echter heterogeen van kwaliteit en soms misleidend en gevaarlijk. Veel artsen onthouden zich van het voorlichten over of voorschrijven van CAG.

In navolging van ruim 40 medisch academische centra in de VS (CAHCIM 2009) heeft Lentis in 2006 een Centrum Integrale Psychiatrie (CIP) opgericht. Dit centrum biedt patiëntenzorg, onderzoek, opleiding en een jaarlijks congres (Hoenders e.a. 2008). Dit initiatief veroorzaakt naast positieve reacties ook onbegrip.

Wat is integrale psychiatrie?

Integrale psychiatrie is de psychiatrische variant van integrative medicine, een wereldwijde ontwikkeling in de reguliere gezondheidszorg waarbij ondermeer CAG en reguliere zorg gecombineerd worden (CAHCIM 2009). De uitgangspunten zijn: (a) het herwaarderen en het optimaliseren van de therapeutische relatie; (b) een open en kritische houding jegens alle therapeutische disciplines en systemen op basis van de principes van evidence-based medicine (EBM); (c) het focus is het bevorderen van gezondheid en welzijn; (d) behandeling vindt plaats in een ‘healing environment’ vanuit een holistische visie.

De discussie gaat vooral over de toepassing van CAG in de reguliere praktijk en over de definitie van EBM (punt b). Wat dat laatste betreft, werkt men binnen de integrale psychiatrie met de oorspronkelijke definitie: (a) het best beschikbare bewijs voor effectieve en veilige behandelopties, (b) de wensen en voorkeuren van patiënt, en (c) de klinische expertise van de professional (Sackett e.a. 2000) bepalen samen het behandelbeleid. Deze definitie contrasteert met de tegenwoordig meer reductionistische uitleg van EBM waarbij men vooral het eerste (en derde) principe benadrukt. De originele definitie biedt ruimte voor de toepassing van therapieën die volgens de principes van randomized controlled trails minder ‘hard’ bewezen zijn. Dit geldt ook voor reguliere behandelingen.

Vooroordelen

De argumentatie tegen het toepassen van CAG is volgens ons vooral gebaseerd op een aantal vooroordelen. In tabel 1 staan de meest gehoorde vooroordelen tegen CAG beschreven met daarnaast de weerlegging. In tabel 2 staan de meest gehoorde vooroordelen voor CAG met de weerlegging.


Vooroordeel:		Weerlegging:

1.	Weinig mensen gebruiken CAG	1.	30-70% van de wereldbevolking gebruikt jaarlijks CAG (Bodeker & Kronenberg, 2002) en 43% van de psychiatrische patiënten in Nederland (Hoenders e.a. 2006)
2.	Mijn patiënten gebruiken geen CAG, want ik hoor ze er nooit over	2.	60-75% van de patiënten die CAG gebruiken vertelt dat niet aan hun reguliere behandelaar uit angst voor een negatieve reactie (VandeCreek, 1999)
3.	CAG gebruikers zijn laag opgeleid en goedgelovig	3.	Vooral vrouwen, hoog opgeleiden, mensen met een hoger inkomen en chronisch zieken gebruiken CAG (Astin, 1998)
4.	Patiënten gebruiken CAG als alternatief en in plaats van reguliere behandelingen	4.	80-95% van de patiënten combineert regulier met CAG (Astin 1998)
5.	Patiënten gebruiken CAG omdat ze tegen reguliere behandelingen zijn	5.	Naast teleurstelling over beperkte resultaten en/of bijwerkingen van reguliere behandelingen, hebben patiënten ook veel positieve redenen om CAG te gebruiken zoals de goede relatie met de therapeut, de holistische benadering en overeenkomstige visie op gezondheid en ziekte (Furnham 1996)
6.	CAG hebben vooral een placebo-effect	6.	Steeds meer CAG zijn bewezen effectief boven placeboniveau (Ernst, 2006 / Mischoulon & Rosenbaum, 2008)
7.	CAG en EBM staan haaks op elkaar	7.	CAG kan goed worden toegepast volgens de principes van evidence-based medicine (Wilson & Mills 2002 / Hoenders ea 2008)
8.	Er zijn geen grote invloedrijke maatschappelijke organisaties die de toepassing van CAG steunen	8.	Het Consortium van Academische ziekenhuizen in de VS, de WHO en het EP stimuleren deze aanpak (CAHCIM 2009 / WHO 2003, EP 1997 en 2007)
Tabel 1: Vooroordelen tegen CAG


Vooroordeel:		Weerlegging:

1.	Baat het niet dan schaadt het niet	1.	Sommige kruiden of supplementen kunnen ernstige bijwerkingen of interacties geven (Ernst 2003)
2.	Natuurlijke preparaten zijn gezonder dan farmaca	2.	In de natuur komen naast geneeskrachtige stoffen ook ernstige gifsoorten voor (Postmus & Guldemeester, 1995)
3.	CAG hoeven niet wetenschappelijk te worden onderzocht, want de ervaring leert dat ze werken	3.	Ervaring alleen is niet genoeg; onderzoek is nodig om te corrigeren voor placebo en bias (Sackett et al 2000)
4.	CAG zijn niet geschikt voor wetenschappelijk onderzoek vanwege het speciale karakter ervan	4.	De wetenschappelijke methode kan op elke interventie worden toegepast; het is daarbij wel zaak het juiste design te kiezen (Walach et al 2006)
Tabel 2: Vooroordelen voor CAG

Op basis van bovenstaande zijn er wat ons betreft veel argumenten om serieus maar kritisch werk te maken van CAG, ook binnen reguliere (poli)klinieken.

Het CAG-protocol

De Raad van Bestuur van Lentis heeft in 2006 een Stuurgroep Integrale Psychiatrie (STIP) in het leven geroepen die een wetenschappelijk verantwoorde werkwijze moest formuleren. Deze moest tegemoetkomen aan de wensen van patiënten, recht doen aan hun keuzevrijheid en zowel reguliere, complementaire als alternatieve behandelopties bieden die veilig en effectief gebleken zijn. Ten slotte willen wij patiënten ook beschermen tegen ‘kwakzalverij’ en misleiding.
Deze werkwijze moest gebaseerd worden op bestaande wet- en regelgeving in Nederland (WGBO, wet BIG), op de gedragsregels van de KNMG (2008), op de multidisciplinaire richtlijnen in de ggz, op de gedragsregels voor medische professionals (Crul & Legemaate 2006) en op wetenschappelijke bewijsvoering.
Dit heeft geresulteerd in het CAG-protocol.Er wordt hierbij onderscheid gemaakt tussen complementaire en alternatieve geneeswijzen. De eerste zijn niet-reguliere behandelingen die wel goede bewijsvoering hebben, maar vanwege praktische, ideologische of sociale redenen (nog) niet geïntegreerd zijn in het reguliere behandelaanbod (zoals sint-janskruid en hartcoherentie). Alternatieve geneeswijzen zoals homeopathie, reiki en healing hebben (te) weinig bewijsvoering en gebruiken andere verklaringsmodellen van ziekte en gezondheid.

Binnen het CIP worden alleen reguliere en complementaire geneeswijzen toegepast die bewezen effectief zijn met positieve resultaten in (reviews van) meerdere goed uitgevoerde studies. Voorbeelden zijn:

sint-janskruid voor depressies (Linde e.a. 2008),
valeriaan bij inslaapstoornissen (Mischoulon 2008),
relaxatie bij angst (Eppley e.a. 1989),
mindfulness-based stressreductie (Grossman et al, 2004),
mindfulness-based terugvalpreventie bij depressie (Teasdale e.a. 2000),
massage bij stress, angst en depressie (Moyer e.a. 2004),
sporten bij depressie, angst en slaapstoornissen (Craft & Landers 1998),
hartcoherentie bij angst, stressgerelateerde en depressieve klachten (Karavidas 2008; McCraty et al., 2001),
enkelvoudige vitamines als additie bij depressie (zoals foliumzuur; Taylor e.a., 2008) en supplementen (zoals SAMe bij depressie; Delle Chiaie e.a. 2002),
melatonine bij slaapstoornissen (Zhdanova & Friedman 2008),
inositol bij depressie, paniek en dwangstoornis (Belmaker & Levine, 2008).

Deze behandelingen worden sinds twee jaar toegepast bij poliklinische patiënten.
Alternatieve geneeswijzen worden niet gegeven. Wel kan hiervoor onder voorwaarden worden verwezen naar een extern netwerk. Dit netwerk is nog in oprichting, de eerste ervaringen worden momenteel opgedaan.

Alle behandelingen in het CIP worden geëvalueerd met wetenschappelijk onderzoek. Hiertoe wordt gebruik gemaakt van routine outcome assessment (ROA) bij alle patiënten en bij patiënten die innovatieve behandelingen krijgen ook individuele outcome assessment (IOA), middels n=1-onderzoek met ‘time series analyse’.
Bij ROA worden gemeten: psychisch lijden, kwaliteit van leven, psychologische veerkracht, de kosten die patiënten maken in verband met hun klachten, klanttevredenheid en de door de patiënt meest gewenste verandering. Patiënten vullen hiertoe aan het begin van de behandeling, per half jaar, aan het eind van de behandeling en een half jaar na afsluiten van de behandeling een vragenlijstboek in. Krijgt een patiënt ook IOA, dan komen daar in elk geval de dagboeken bij waarin de patiënt bijhoudt hoe het gaat met de voor hem belangrijkste uitkomstmaten en vragenlijsten of meetinstrumenten die specifiek betrekking hebben op de stoornis en de behandeling.

Bovenstaande heeft geleid tot een beslisboom zoals afgebeeld in figuur 1. Deze bepaalt de behandelinhoudelijke gang van zaken binnen het CIP.

Figuur 1: beslisboom CAG protocol

Uit dit schema blijkt dat een behandeling met CAG pas van start mag gaan wanneer zorgvuldig getoetst is of reguliere behandelingen volgens de multidisciplinaire richtlijnen van de ggz zijn toegepast of geadviseerd en wanneer er geen sprake is van gevaar (deel 1).

Besluit men tot behandeling met CAG (deel 2), dan geldt bij een reguliere psychiatrische diagnose dat de behandeling moet worden toegepast op basis van de oorspronkelijke definitie van EBM. Men kan dus kiezen voor een interventie met een lagere vorm van bewijs wanneer de patiënt daar nadrukkelijk om vraagt en er vanuit de professionele expertise geen redenen zijn om te weigeren.
Het CIP heeft overigens wel besloten om daar een grens aan te stellen. Alternatieve behandelingen waarvoor nauwelijks of geen bewijsvoering is, worden niet aangeboden binnen het CIP. Wanneer de patiënt daar expliciet om vraagt, zal worden verwezen naar een extern netwerk. De alternatieve behandeling komt dan niet in plaats van een reguliere behandeling, maar wordt tegelijk met reguliere of bewezen complementaire behandelingen toegepast.
Bij zo’n externe verwijzing en samenwerking gelden verder de volgende voorwaarden:

De arts/therapeut is aangesloten bij de beroepsvereniging van de therapeutische discipline die hij vertegenwoordigd.
De beroepsvereniging dient een klacht- en tuchtrechtsprocedure formeel te hebben vastgelegd.
De arts/therapeut handelt naar de gedragscode en het professioneel statuut van zijn beroepsvereniging.
De arts/therapeut conformeert zich aan wettelijke eisen met betrekking tot dossiervoering.
De praktijkruimte dient te voldoen aan de eisen op het gebied van privacy en hygiëne zoals onder BIG- geregistreerde therapeuten gebruikelijk.
De arts/therapeut dient een eigen beroepsaansprakelijkheidsverzekering te hebben.
Er is regelmatig (minstens maandelijks)laagdrempelig contact tussen betrokken behandelaars van reguliere behandelingen CAG.
Wanneerde reguliere behandeling of bewezen complementaire behandeling binnen het CIP is afgerond, blijft het CIP verantwoordelijk voor minstens 1 vervolgcontact ter(eind) evaluatie.
De arts/therapeut neemt deel aan wetenschappelijke effectevaluatie van zijn behandeling zoals opgezet en uitgevoerd door Lentis en stemt in met publicatie van de resultaten van het onderzoek ongeacht de uitkomst.

Na afronding van de reguliere of de complementaire behandeling blijft het CIP verantwoordelijk voor minstens 1 vervolgcontact ter evaluatie.

Conclusie

Lentis heeft het CIP opgericht, dat naast reguliere behandelingen onder voorwaarden CAG aanbiedt. Het CIP heeft daarvoor een protocol opgesteld. Hiermee is het naar onze mening mogelijk CAG op verantwoorde wijze toe te passen binnen de reguliere gezondheidszorg, met respect voor de individuele behoefte van de zeer diverse patiënten die in onze multiculturele samenleving een beroep doen op de gezondheidszorg. Tevens willen wij de patiënt zo beschermen tegen kwakzalverij, misbruik en valse hoop.

Abstract:

Complementary and alternative medicine (CAM) are subject to heated debate. There are many false prejudices for and against CAM. In the Center of Integrative Psychiatry (CIP) of Lentis, CAM are offered, under strict conditions, alongside conventional treatments. Because of the controversy surrounding CAM and because of potential health risks, Lentis formulated a protocol for this, which is presented.

Keywords: complementary and alternative medicine, protocol, integrative medicine

Dankwoord:

De auteurs danken E.C. Waarsenburg voor algemene suggesties en S.D.E Broekema voor de lay-out van het stroomschema.

Referenties:

Astin, J.A. (1998). Why patients use alternative medicine, JAMA, 279, 1548-1553.

Belmaker, R.H., & Levine, J. (2008). Inositol in the treatment of psychiatric disorders. In: ... Mischoulon & ... Rosenbaum (red.), Natural medications for psychiatric disorders. Philadelphia: Wolters Kluwer.

Bodeker, G., & Kronenenberg, F. (2002). A public health agenda for traditional, complementary, and alternative medicine. American Journal of Public Health, 92, 1582-1591.

CAHCIM, 2009 : www.imconsortium.org

Craft, .L.L., & Landers, D.M. (1998). The effect of exercise on clinical depression and depression resulting from mental illness: a meta analysis. Journal of Sport and Exercise Psychology, 20, 339-357.

Crul, B.V.M., & Legemaate, J. (2006). De zaak Sylvia Millecam. Medisch Contact, 61, 672.

Delle Chiaie, R., Pancheri, P., & Scapicchio, P. (2002). Efficacy and tolerability of oral and intramuscular S-adenosyl-L-methionine 1,4-butanedisulfonate (SAMe) in the treatment of major depression: comparison with imipramine in 2 multicenter studies. American Journal of Clinical Nutrition, 76 (suppl), 1172S-1176S.

Eppley, K.R., Abrams. AI., & Shear, J. (1989). Differential effects of relaxation techniques on trait anxiety. J Clin Psychol, 45, 957-974.

Ernst, E. (2003). Serious psychiatric and neurological adverse effects of herbal medicines- a systematic review. Acta Psychiatrica Scandinavica,108,83-91.

Ernst, E. (red) (2006). The desktop guide to complementary and alternative medicine: an evidence based approach. Edinburgh: Mosby, Hartcourt.

Europees Parlement (1997). “Resolutie over de status van de niet-conventionele geneeskunde” (A4-0075/97 (PB. Nr. C 182 van 16/06/1997 blz 0067)). Beschikbaar op: www.europarl.eu.int

Furnham, A. (1996). Why do people choose and use complementary therapies? In: E. Ernst (Red.), Complementary Medicine: an objective appraisal. Oxford: Butterworth Heinemann, 1996.

Grossman, P., Niemann, L., Schmidt, S., & Walach, H. (2004). Mindfulness-based stress reduction and health benefits: A meta-analysis.Journal of Psychosomatic Research 57, 35-43.

Hoenders, H.J.R., Appelo, M.T., & Milders, C.F.A. (2006). Complementaire en Alternatieve Geneeswijzen (CAG) en psychiatrie; meningen van patiënten en psychiaters. Tijdschrift voor Psychiatrie, 48, 9, 733-737.

Hoenders HJR, Appelo MT & Brink H van den (2008). Integrale Psychiatrie in de praktijk; onderzoek alles en behoud het goede, Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 63, 718-725.

Karavidas M. (2008). Heart rate variability biofeedback for major depression. Biofeedback, 36, 1, 18-21.

McCraty, R., Tomasino, D., Atkinson, M., e.a. (2001). Impact of the HeartMath self-management skills program on physiological and psychological stress in police officers. In R. McCraty, M. Atkinson., & D. Tomasino (red), Science of the heart (pp. 38-39). Boulder Creek: HeartMath Research Center.

Mischoulon D (2008). Herbal remedies for anxiety and insomnia: kava and valerian. In: Mischoulon & Rosenbaum (red) Natural medications for psychiatric disorders. Philadelphia: Wolters Kluwer.

Mischoulon D & Rosenbaum JF (red) (2008) Natural medications for psychiatric disorders. Philadelphia: Wolters Kluwer.

Moyer CA, Rounds J, Hannum JW (2004). A meta analysis of massage therapy research. Psychol Bull, 130, 3-18.

Postmus E & H Guldemeester (1995). Handboek HACCP. Deventer. Kluwer Bedrijfswetenschappen. (pag. 72)

Sackett, D.L., Straus, S.E., Scott Richardson, W., e.a. (2000). Evidence Based Medicine. Edinburgh: Churchill Livingstone.

Taylor MJ, Carney S, Geddes J e.a. (2008). Folate for depressive disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews, issue 3

Teasdale JD, Segal ZV, Williams JMG (2000) Prevention of relaps/recurrence in major depression by mindfulness based cognitive therapy. J Consult Clin Psychol, 68, 615-623.

VandeCreek L, Rogers E, Lester J. (1999). Use of alternative therapies among breast cancer outpatients compared with the general population. Alternative Therapies in Health and Medicine, 5, 71-76.

WHO (2003) “Traditional Medicine Strategy 2002 – 2005”. Beschikbaar op: www.who.int

Wilson K & Mills E.J. (2002). Introducing Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine: Answering the Challenge. Journ Compl Altern Med, 8, 103-105.

Zhdanova I.V. & Friedman L. (2008) Therapeutic potential of melatonin in sleep and circadian disorders. In Mischoulon & Rosenbaum (red). Natural medications for psychiatric disorders. Philadelphia: Wolters Kluwer.